مدیریت جوانی دانه در حاملگی

مدیریت جوانی‌دانه در حاملگی و شیردهی

راهنمای مرحله‌ای و ایمن برای داکتران جلدی در افغانستان؛ با تمرکز بر دواهای مجاز، دواهای ممنوع، مراقبت غیر دوایی، و هماهنگی با متخصص نسایی ولادی

نویسنده: داکتر محمد عارف عارف عابد

خلص

جوانی‌دانه در دوران حاملگی و شیردهی یک چالش مهم کلینیکی است، زیرا داکتر باید هم التهاب و خطر اسکار را کنترول کند و هم ایمنی مادر و طفل را در اولویت قرار دهد. در این دوره، بسیاری از دواهای رایج جوانی‌دانه یا ممنوع‌اند یا نیاز به احتیاط جدی دارند. رتینوئیدهای خوراکی مانند ایزوترتینوئین در حاملگی کاملاً ممنوع‌اند و رتینوئیدهای موضعی نیز در حاملگی و زمان پلان حاملگی باید اجتناب شوند. تتراسایکلین‌ها مانند داکسی‌سایکلین و مینوسایکلین نیز در حاملگی مناسب نیستند.

از سوی دیگر، همه جوانی‌دانه‌های دوران حاملگی نیاز به تداوی قوی ندارند. در بسیاری مریضان، مراقبت ملایم، شوینده مناسب، پرهیز از تحریک، ضدآفتاب غیرچرب، ازلائیک اسید، بنزویل پراکساید یا بعضی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با احتیاط می‌تواند کمک‌کننده باشد. در موارد متوسط تا شدید، ندولار، دردناک، اسکاردهنده یا همراه با تأثیر روانی، تصمیم باید مشترک میان داکتر جلدی و متخصص نسایی ولادی گرفته شود.

اصل اول در حاملگی، ایمنی مادر و طفل از سرعت پاک‌شدن بخارهای روی مهم‌تر است.

اصل دوم رتینوئید خوراکی و موضعی، تتراسایکلین‌ها و تداوی‌های ضدآندروژنی در حاملگی باید اجتناب شوند.

اصل سوم تداوی باید مرحله‌ای، کم‌تحریک، مستند و هماهنگ با متخصص نسایی ولادی باشد.

پیام کلیدی: در حاملگی و شیردهی، نسخه جوانی‌دانه نباید مثل نسخه معمول نوجوان یا بزرگسال نوشته شود. پیش از هر دوا باید پرسیده شود: مریض حامله است؟ پلان حاملگی دارد؟ شیرده است؟ دوا روی سینه یا نزدیک طفل تماس می‌کند؟ و آیا تداوی واقعاً ضروری است؟

۱. چرا جوانی‌دانه در حاملگی تغییر می‌کند؟

در حاملگی، تغییرات هورمونی می‌تواند فعالیت غدد سباسه، تولید سبوم و التهاب فولیکول را تغییر دهد. بعضی مریضان در حاملگی بهتر می‌شوند، اما در بعضی دیگر، مخصوصاً در سه ماهه اول و دوم، بخارهای روی بیشتر می‌شود. این عود ممکن است خفیف، کومدونال، التهابی یا در موارد کمتر، ندولار و دردناک باشد.

در افغانستان، مشکل دیگری نیز وجود دارد: بسیاری خانم‌ها پیش از مراجعه، از کریم‌های روشن‌کننده، استروئید موضعی، ترکیبات بازار، دواهای بدون نسخه یا نسخه‌های قبلی استفاده می‌کنند. بعضی از این مواد ممکن است در حاملگی خطرناک باشند یا حداقل ایمنی آن‌ها معلوم نباشد. بنابراین، تاریخچه مصرف محصولات باید با دقت و بدون قضاوت گرفته شود.

۲. پرسش‌های ضروری پیش از نسخه در خانم‌ها

حتی اگر مریض برای یک جوانی‌دانه ساده مراجعه کرده باشد، در سن باروری باید پرسش‌های ایمنی مطرح شود. این پرسش‌ها باید محترمانه، محرمانه و با توضیح طبی انجام شود.

جمله مناسب برای کلینیک: «چون بعضی دواهای جوانی‌دانه در حاملگی برای طفل خطر دارند، من از همه خانم‌ها قبل از نسخه درباره احتمال حاملگی، پلان حاملگی و شیردهی می‌پرسم.»

چک‌لیست پرسش

• آیا مریض فعلاً حامله است؟ چند هفته یا چند ماه؟
• آیا احتمال حاملگی وجود دارد؟ آخرین قاعدگی چه وقت بوده است؟
• آیا در ماه‌های نزدیک پلان حاملگی دارد؟
• آیا فعلاً شیرده است؟ طفل چند ماهه است؟
• آیا دوا، کریم، سیروم، کریم روشن‌کننده یا استروئید موضعی استفاده می‌کند؟
• آیا قبلاً ایزوترتینوئین، داکسی‌سایکلین یا رتینوئید موضعی استفاده کرده است؟
• آیا بخارها دردناک، ندولار، اسکاردهنده یا همراه با لکه‌های شدید است؟
• آیا از دواهای نسایی، هورمونی، مکمل‌ها یا دواهای دیگر استفاده می‌کند؟

۳. طبقه‌بندی شدت جوانی‌دانه در حاملگی

انتخاب تداوی در حاملگی باید بر اساس شدت واقعی انجام شود. تداوی جوانی‌دانه خفیف کومدونال با جوانی‌دانه ندولار و اسکاردهنده یکسان نیست. همچنان باید در نظر داشت که برخی تداوی‌های قوی تا پس از زایمان یا پایان شیردهی به تعویق انداخته می‌شوند.

شدت	یافته‌های کلینیکی	رویکرد عمومی در حاملگی
خفیف	کومدون محدود، چند پاپول کوچک، بدون درد و بدون اسکار	مراقبت ملایم، شوینده مناسب، ضدآفتاب، دواهای کم‌خطر در صورت نیاز
متوسط	پاپول و چرک‌دانه متعدد، التهاب واضح، PIH در جلدهای تیره	دواهای موضعی ایمن‌تر با احتیاط؛ ارزیابی نزدیک‌تر
شدید	ندول دردناک، التهاب عمیق، اسکار فعال یا درگیری وسیع	هماهنگی با نسایی ولادی و متخصص جلدی؛ پرهیز از دواهای ممنوع
فوری/پرخطر	تب، درد مفاصل، اندفاعات زخمی یا ulcerative، بدتر شدن سریع	ارجاع عاجل به مرکز تخصصی

۴. دواهای ممنوع یا نامناسب در حاملگی

بخش بسیار مهم: این دواها در حاملگی نباید خودسرانه استفاده شوند. اگر مریض قبلاً استفاده کرده باشد، باید با داکتر متخصص جلدی و نسایی ولادی مشوره کند.

دوا یا گروه دوا	وضعیت در حاملگی	دلیل احتیاط
ایزوترتینوئین خوراکی	ممنوع	خطر شدید آسیب جنین؛ نیاز به جلوگیری مطمئن از حاملگی قبل، جریان و بعد از تداوی
رتینوئیدهای موضعی مانند ترتینوئین، آداپالن، تازاروتین	اجتناب در حاملگی و پلان حاملگی	جذب کم است، اما به‌دلیل خانواده دوایی و احتیاط ایمنی، استفاده نمی‌شود
تتراسایکلین‌ها مانند داکسی‌سایکلین و مینوسایکلین	نامناسب/ممنوع	خطر اثر بر دندان و استخوان طفل، مخصوصاً در مراحل بعدی حاملگی
اسپیرونولاکتون و دواهای ضدآندروژنی	ممنوع یا اجتناب جدی	خطر اثر هورمونی بر جنین
Trimethoprim-sulfamethoxazole	معمولاً اجتناب؛ فقط در شرایط خاص و با نظر متخصص	نگرانی در سه ماهه اول و آخر، و عوارض حساسیتی/خونی
پیلینگ کیمیایی قوی، لیزر تهاجمی، پروسیجرهای غیرضروری	به‌طور معمول به تعویق انداخته شود	حاملگی زمان مناسب برای پروسیجرهای انتخابی زیبایی نیست

۵. گزینه‌های کم‌خطرتر در حاملگی

در جوانی‌دانه خفیف تا متوسط دوران حاملگی، معمولاً تداوی موضعی کم‌خطرتر نسبت به دواهای خوراکی ترجیح داده می‌شود. انتخاب دوا باید با حداقل مقدار مؤثر، ناحیه محدود، زمان کوتاه‌تر و پیگیری انجام شود.

گزینه ۱: مراقبت غیر دوایی

شوینده ملایم، مرطوب‌کننده سبک، ضدآفتاب غیرچرب، پرهیز از دست‌کاری بخارها، پرهیز از اسکراب و قطع کریم‌های نامعلوم. در موارد خفیف، همین اقدامات ممکن است کافی باشد.

گزینه ۲: ازلائیک اسید

ازلائیک اسید در بسیاری منابع به‌عنوان گزینه قابل قبول‌تر در حاملگی مطرح می‌شود. این ماده می‌تواند هم روی التهاب خفیف تا متوسط و هم روی لکه‌های تیره پس از التهاب کمک کند. با وجود ایمنی نسبی، باید با نظر داکتر و بر اساس تحمل جلد استفاده شود.

گزینه ۳: بنزویل پراکساید

بنزویل پراکساید به‌دلیل جذب کم سیستمیک در بسیاری رهنمودها با احتیاط قابل استفاده دانسته می‌شود. بهتر است در ناحیه محدود، با غلظت قابل تحمل و همراه با مرطوب‌کننده استفاده شود، چون می‌تواند خشکی و سوزش ایجاد کند.

گزینه ۴: آنتی‌بیوتیک‌های موضعی منتخب

کلیندامایسین موضعی یا اریترومایسین موضعی در موارد التهابی با نظر داکتر قابل بررسی است. استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی نباید طولانی و بی‌هدف باشد و بهتر است با بنزویل پراکساید در صورت تحمل و مناسب بودن همراه شود.

۶. آنتی‌بیوتیک خوراکی در حاملگی

آنتی‌بیوتیک خوراکی در حاملگی فقط زمانی مطرح می‌شود که جوانی‌دانه متوسط تا شدید، دردناک، اسکاردهنده یا همراه با التهاب واضح باشد و تداوی موضعی کافی نباشد. انتخاب آنتی‌بیوتیک باید با متخصص نسایی ولادی هماهنگ شود. تتراسایکلین‌ها در حاملگی مناسب نیستند.

اصول کلی

• برای جوانی‌دانه خفیف، آنتی‌بیوتیک خوراکی شروع نشود
• دوا بر اساس سه ماهه حاملگی، شدت مرض و وضعیت عمومی مریض انتخاب شود
• مدت استفاده باید محدود و هدفمند باشد
• مریض باید درباره عوارض گوارشی، حساسیت و علائم هشدار آگاه شود
• تصمیم نهایی در موارد متوسط تا شدید بهتر است مشترک با متخصص نسایی ولادی باشد

نکته کلینیکی: در حاملگی، «دوا دادن کمتر» همیشه به معنی تداوی بهتر نیست. اگر جوانی‌دانه شدید و اسکاردهنده باشد، بی‌تداوی گذاشتن آن نیز ضرر دارد. هنر داکتر انتخاب گزینه ایمن‌تر و ضروری است.

۷. مدیریت جوانی‌دانه در شیردهی

در شیردهی، وضعیت با حاملگی فرق دارد. بعضی دواهایی که در حاملگی ممنوع‌اند، در شیردهی ممکن است با احتیاط بیشتر قابل بررسی باشند؛ اما اصل مهم این است که دوا روی سینه، نوک سینه یا ناحیه‌ای که طفل تماس مستقیم دارد تطبیق نشود. داکتر باید سن طفل، مقدار شیردهی، سلامت طفل و ناحیه تطبیق دوا را در نظر بگیرد.

گروه دوا	در شیردهی	احتیاط عملی
ازلائیک اسید	معمولاً قابل بررسی با احتیاط	روی سینه تطبیق نشود؛ تماس طفل با ناحیه دوا جلوگیری شود
بنزویل پراکساید	به‌دلیل جذب کم، معمولاً کم‌خطرتر دانسته می‌شود	از تماس با جلد طفل جلوگیری شود؛ لباس ممکن است بی‌رنگ شود
کلیندامایسین موضعی	قابل بررسی با احتیاط	ناحیه سینه و تماس مستقیم طفل اجتناب شود
رتینوئید موضعی	برخی منابع در شیردهی با احتیاط قابل بررسی می‌دانند	در افغانستان بهتر است فقط با نظر داکتر متخصص و نه روی سینه استفاده شود
ایزوترتینوئین خوراکی	اجتناب در شیردهی	به‌دلیل خطر انتقال و ایمنی طفل، مناسب نیست

۸. پلان مرحله‌ای برای حاملگی

الگوریتم ۹ مرحله‌ای برای داکتران جلدی

1. مرحله اول: وضعیت حاملگی را مشخص کنید. حامله، پلان حاملگی، احتمال حاملگی یا شیردهی؟
2. مرحله دوم: شدت جوانی‌دانه را طبقه‌بندی کنید. خفیف، متوسط، شدید، ندولار یا اسکاردهنده.
3. مرحله سوم: دواهای ممنوع را قطع یا اجتناب کنید. ایزوترتینوئین، رتینوئید موضعی، تتراسایکلین و ضدآندروژن‌ها.
4. مرحله چهارم: روتین غیر دوایی را اصلاح کنید. شوینده ملایم، مرطوب‌کننده، ضدآفتاب، پرهیز از دست‌کاری و مواد محرک.
5. مرحله پنجم: در موارد خفیف، از گزینه‌های موضعی کم‌خطرتر شروع کنید. ازلائیک اسید، بنزویل پراکساید یا آنتی‌بیوتیک موضعی منتخب طبق نظر داکتر.
6. مرحله ششم: اگر التهاب متوسط تا شدید است، با نسایی ولادی هماهنگ شوید. به‌خصوص قبل از آنتی‌بیوتیک خوراکی.
7. مرحله هفتم: PIH و اسکار را جداگانه ثبت کنید. در جلدهای گندمی و تیره، هر flare می‌تواند لکه طولانی بسازد.
8. مرحله هشتم: پیگیری نزدیک تنظیم کنید. پاسخ، تحریک، عوارض و نیاز به تغییر پلان بررسی شود.
9. مرحله نهم: پروسیجرهای انتخابی را به بعد از حاملگی موکول کنید. مگر در موارد طبی ضروری و با نظر متخصص.

۹. روتین مراقبت روزانه برای مریض حامله

روتین روزانه باید کوتاه، قابل ادامه و کم‌تحریک باشد. مریض حامله نباید چندین سیروم، اسید، ماسک، اسکراب و کریم قوی را هم‌زمان استفاده کند.

زمان	اقدام	نکته
صبح	شوینده ملایم، مرطوب‌کننده سبک، ضدآفتاب غیرچرب	ضدآفتاب برای جلوگیری از PIH مهم است
روز	پرهیز از آفتاب مستقیم، دست‌کاری نکردن بخارها	دست‌کاری، لکه و اسکار را زیاد می‌کند
شب	شوینده ملایم و دواهای موضعی مجاز طبق نسخه	رتینوئید موضعی در حاملگی استفاده نشود

۱۰. مدیریت PIH در حاملگی

در حاملگی، لکه‌های تیره ممکن است به‌دلیل جوانی‌دانه و تغییرات هورمونی بیشتر شود. در جلدهای گندمی و تیره، PIH پس از هر التهاب می‌تواند برای ماه‌ها باقی بماند. اما تداوی ضدلکه در حاملگی باید محافظه‌کارانه باشد.

اصول ایمن‌تر

• اول التهاب فعال کنترول شود
• ضدآفتاب منظم و محافظت فزیکی از آفتاب استفاده شود
• ازلائیک اسید با نظر داکتر می‌تواند گزینه مفید باشد
• از hydroquinone خودسرانه و کریم‌های روشن‌کننده نامعلوم پرهیز شود
• پیلینگ کیمیایی قوی، لیزر و پروسیجرهای زیبایی انتخابی به تعویق انداخته شود
• توقع مریض تنظیم شود؛ لکه‌ها به زمان نیاز دارند

هشدار افغانستانی: بسیاری کریم‌های روشن‌کننده بازار ترکیب معلوم ندارند و ممکن است استروئید، مواد محرک یا ترکیبات غیرایمن داشته باشند. در حاملگی و شیردهی، مصرف این کریم‌ها بدون نظر داکتر خطرناک‌تر است.

۱۱. پروسیجرهای زیبایی در حاملگی

حاملگی زمان مناسب برای پروسیجرهای انتخابی زیبایی نیست. میکرونیدلینگ، لیزر، پیلینگ کیمیایی متوسط تا عمیق، TCA CROSS، فیلر و تداوی اسکار معمولاً بهتر است تا بعد از زایمان و پایان مرحله حساس شیردهی به تعویق انداخته شود. دلیل آن فقط خطر مستقیم نیست؛ بلکه تغییرات هورمونی، خطر PIH، حساسیت جلد، محدودیت دواهای بعد از پروسیجر و نبود ضرورت عاجل است.

چه کارهایی بهتر است به تعویق بیفتد؟

• لیزرهای تهاجمی و فرکشنال برای اسکار
• پیلینگ کیمیایی متوسط یا عمیق
• TCA CROSS برای ice pick scar
• میکرونیدلینگ عمیق یا همراه با مواد فعال نامعلوم
• فیلرها و پروسیجرهای انتخابی زیبایی
• تداوی‌های ضدلکه قوی و ترکیبات چندگانه

۱۲. چه وقت ارجاع لازم است؟

بعضی مریضان حامله یا شیرده نیاز به ارزیابی تخصصی دارند. تأخیر در این موارد می‌تواند باعث اسکار یا عوارض شود.

ارجاع به داکتر متخصص جلدی یا نسایی ولادی لازم است اگر:

• جوانی‌دانه ندولار، کیستی، دردناک یا اسکاردهنده باشد
• مریض قبلاً ایزوترتینوئین، داکسی‌سایکلین یا رتینوئید در دوران احتمال حاملگی استفاده کرده باشد
• اندفاعات بسیار سریع بدتر شوند
• تب، درد مفاصل، اندفاعات زخمی یا علائم سیستمیک وجود داشته باشد
• PIH شدید یا اسکار فعال در جلد تیره دیده شود
• مریض از کریم‌های روشن‌کننده یا استروئیدهای موضعی طولانی استفاده کرده باشد
• تداوی موضعی کم‌خطرتر کافی نباشد و نیاز به دواهای خوراکی مطرح شود
• مریض اضطراب شدید، شرم اجتماعی یا فشار روانی جدی داشته باشد

۱۳. آموزش مریض؛ بخش مهم نسخه

در حاملگی و شیردهی، آموزش مریض باید روشن و ساده باشد. مریض باید بداند که هدف تداوی، کنترول ایمن است نه پاک‌سازی سریع به هر قیمت.

پیام ساده برای مریض: «در این دوره بعضی دواهای جوانی‌دانه برای طفل خطر دارد. ما کوشش می‌کنیم با روش‌های ایمن‌تر التهاب را کنترول کنیم و از لکه و اسکار جلوگیری کنیم. هیچ دوا یا کریم بازار را بدون مشوره استفاده نکنید.»

نکات آموزشی

• دواهای قبلی جوانی‌دانه را خودسرانه دوباره شروع نکند
• اگر حامله شد یا شک به حاملگی داشت، فوراً به داکتر بگوید
• کریم روشن‌کننده، استروئید، سیروم‌های قوی و اسکراب استفاده نکند
• بخارهای روی را فشار ندهد و تخلیه نکند
• ضدآفتاب غیرچرب برای جلوگیری از لکه مهم است
• در شیردهی، دوا روی سینه یا جایی که طفل تماس مستقیم دارد تطبیق نشود

۱۴. مستندسازی پیشنهادی در پرونده

وضعیت: حامله / پلان حاملگی / احتمال حاملگی / شیرده / هیچ‌کدام

سن حاملگی یا سن طفل: ثبت شود

شدت جوانی‌دانه: خفیف / متوسط / شدید / ندولار / اسکاردهنده

دواهای ممنوع بررسی شد: ایزوترتینوئین / رتینوئید موضعی / تتراسایکلین / ضدآندروژن

محصولات بازار: کریم روشن‌کننده / استروئید / کریم مخلوط / سیروم نامعلوم

پلان: مراقبت ملایم / ازلائیک اسید / بنزویل پراکساید / آنتی‌بیوتیک موضعی / ارجاع / هماهنگی با نسایی ولادی

آموزش داده شد: پرهیز از دواهای ممنوع، عدم مصرف خودسرانه، علائم هشدار، پیگیری

۱۵. اشتباهات شایع

۱۵.۱. نسخه معمول جوانی‌دانه بدون پرسش از حاملگی

هر خانم در سن باروری باید پیش از دریافت دواهای جوانی‌دانه درباره احتمال حاملگی و پلان حاملگی پرسیده شود.

۱۵.۲. ادامه رتینوئید موضعی در حاملگی

رتینوئیدهای موضعی در حاملگی و زمان پلان حاملگی باید اجتناب شوند، حتی اگر جذب سیستمیک آن‌ها کم باشد.

۱۵.۳. استفاده از داکسی‌سایکلین در حاملگی

تتراسایکلین‌ها در حاملگی مناسب نیستند و باید از گزینه‌های دیگر با نظر متخصص استفاده شود.

۱۵.۴. مصرف کریم‌های روشن‌کننده نامعلوم

این کریم‌ها ممکن است ترکیبات مخفی، استروئید یا مواد غیرایمن داشته باشند و در حاملگی خطر بیشتری ایجاد کنند.

۱۵.۵. بی‌توجهی به PIH

در جلدهای گندمی و تیره، هر التهاب جدید می‌تواند لکه طولانی ایجاد کند. ضدآفتاب و کنترول ملایم التهاب باید زود شروع شود.

۱۶. نتیجه‌گیری

مدیریت جوانی‌دانه در حاملگی و شیردهی باید ایمن، مرحله‌ای و فردی‌سازی‌شده باشد. در موارد خفیف، مراقبت ملایم و گزینه‌های موضعی کم‌خطرتر معمولاً کافی است. در موارد متوسط تا شدید، تصمیم‌گیری باید با دقت بیشتر و در صورت نیاز با همکاری متخصص نسایی ولادی انجام شود. ایزوترتینوئین، رتینوئیدهای موضعی، تتراسایکلین‌ها و دواهای ضدآندروژنی در حاملگی باید اجتناب شوند.

در افغانستان، آموزش مریض اهمیت ویژه دارد؛ زیرا مصرف خودسرانه کریم‌های روشن‌کننده، استروئیدهای موضعی و دواهای دواخانه‌ای شایع است. هر مریض حامله یا شیرده باید بداند که پاک‌شدن سریع بخارهای روی هدف اصلی نیست؛ هدف، کنترول ایمن التهاب، جلوگیری از اسکار و محافظت از مادر و طفل است. این مقاله صرف برای آگاهی علمی است و جای تشخیص یا تداوی حضوری توسط داکتر متخصص را نمی‌گیرد. برای هر مشکل جلدی در حاملگی یا شیردهی، مراجعه به داکتر متخصص و مراکز معتبر مانند شفاخانه جلدی زیبایی آروین یا شفاخانه جلدی کارا توصیه می‌شود.

منابع علمی

1. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 2024.
   https://www.jaad.org/article/S0190-9622(23)03389-3/fulltext
2. NICE Guideline NG198. Acne vulgaris: management.
   https://www.nice.org.uk/guidance/ng198/chapter/recommendations
3. Ly S, et al. Treatment of Acne Vulgaris During Pregnancy and Lactation: A Narrative Review. Dermatology and Therapy, 2022.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9823189/
4. DermNet NZ. Acne in pregnancy.
   https://dermnetnz.org/topics/acne-in-pregnancy
5. DermNet NZ. Isotretinoin.
   https://dermnetnz.org/topics/isotretinoin
6. DermNet NZ. Topical retinoids.
   https://dermnetnz.org/topics/topical-retinoids
7. MotherToBaby. Isotretinoin Fact Sheet. NCBI Bookshelf.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582775/
8. DermNet NZ. Antibiotics for acne.
   https://dermnetnz.org/topics/antibiotics-for-acne
9. NICE Clinical Knowledge Summary. Acne vulgaris.
   https://cks.nice.org.uk/topics/acne-vulgaris/
10. Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation. Review article.
    https://europepmc.org/article/med/23657872

Published for Acnock.com | Author: Dr. Mohammad Aref Aref Abed